Migréna často zůstává nedostatečně diagnostikována a léčena. Jakým postupem by se měl pacient s podezřením na migrénu dostat od praktického lékaře k neurologovi a v případě potřeby do specializovaného centra pro diagnostiku a léčbu bolestí hlavy?
První záznamy jednoznačně popisující migrénu najdeme v tzv. Hippokratových spisech, což jsou sbírky textů z 5. a 6. století před naším letopočtem. Zcela srozumitelný popis onemocnění ale poskytuje až římský lékař Galén ve 2. století př. n. l. Migrénu označuje jako tzv. hemikranii, což v doslovném překladu znamená „půl hlavy“. Galén mluví právě o bolesti jedné poloviny hlavy. Je překvapivé, jak konzistentní je celých 2 000 let popis symptomů. Galén mluvil o záchvatu migrény jako o intenzivní bolesti půlky hlavy, která je způsobená poruchou v břiše a výpary, které stoupají vzhůru do hlavy a způsobují v těle humorální nerovnováhu. Diskuze nad touto příčinou přetrvává už 1 500 let. Jde o tenkou nit, která se táhne napříč všemi historickými zdroji. Naopak to, co se mění, je způsob, jak migrénu léčit.
Migréna dnes patří mezi nejčastější neurologická onemocnění. Přesto je podceňována a na celém světě stále nedostatečně diagnostikována a léčena. Pacienti, kteří se s tímto onemocněním potýkají, jsou následně ve svém osobním i profesním životě omezeni, což na ně má mimo jiné druhotný, sociální a ekonomický dopad.
- Migrénu charakterizují ataky bolestí hlavy, mezi nimiž je pacient bez obtíží. Migrenózní bolest hlavy je popisována jako středně těžká až velmi intenzivní, pulzujícího nebo tepavého charakteru, vyskytující se temporálně a frontálně, typicky unilaterální, přičemž se strany u jednoho pacienta mohou mezi atakami střídat. Často jsou bolesti doprovázeny nauzeou, někdy i se zvracením.
- Migréna je diagnostikována na základě podrobné anamnézy, klinického obrazu a negativního výsledku vyšetřovacích metod. V případě pochybností nebo v rámci širší diagnostické rozvahy je vždy vhodné provést zobrazení CNS.
- Migréna, patřící mezi tzv. primární bolesti hlavy, je dnes chápána jako komplexní vrozená cyklická porucha funkce mozku. V atace se rozlišují čtyři fáze: fáze prodromální, aura, bolest hlavy a fáze postdromální. Mimo to pak stav interiktální. Tyto fáze na sebe mohou chronologicky navazovat, mohou se však i částečně překrývat anebo se u některých pacientů některé z těchto fází vůbec nemusí vyskytnout. Komplikací migrény je status migrenosus, kdy záchvat bolesti trvá déle než 72 hodin, vzácně migrenózní infarkt, perzistující aura bez infarktu a migrénou spuštěný epileptický záchvat.
„Doporučená cesta pacienta“ je postup, jakým by měl pacient projít při vlastním podezření na migrénu:
- nejprve kontaktovat praktického lékaře,
- při četnějších atakách vyhledat ambulantního neurologa a
- po nezdařených léčebných pokusech navštívit specializované centrum.
1. Praktický lékař
Hlavním úkolem praktického lékaře (PL) je správná diferenciální diagnostika, především nepodcenění a správná diagnostická rozvaha u sekundárních bolestí hlavy, které mohou na rozdíl od benigních primárních bolestí hlavy pro pacienta znamenat závažný zdravotní problém a někdy až život ohrožující stav.
Migréna je diagnostikována na základě podrobné anamnézy, klinického obrazu a negativního výsledku vyšetřovacích metod. V případě pochybností nebo v rámci širší diagnostické rozvahy je vždy vhodné provést zobrazení CNS.
Při stanovení diagnózy migrény je důležitá frekvence obtíží. Při frekvenci 1–2 ataky/měsíc je navržena příslušná akutní léčba a při další návštěvě pacienta se ověří její účinnost. Pokud se podaří najít adekvátně účinnou léčbu, není třeba pacienta odesílat dále k neurologovi. Již v ambulanci PL je při četných bolestech hlavy třeba myslet na možnost rozvoje bolesti hlavy z nadužívání akutní analgetické medikace (MOH, medication overuse headache) a pacienta o tomto riziku edukovat.
2. Neurolog
PL odesílá pacienta do neurologické ambulance, pokud je frekvence atak migrény vyšší (4 a více za měsíc) nebo nedaří-li se najít účinnou akutní léčbu. Neurolog ověří diagnózu, v některých případech indikuje vyšetření zobrazovacími metodami (CT, MR), navrhne alternativní akutní léčbu a při vyšší frekvenci atak také vhodnou profylaktickou léčbu. Jejím cílem je redukce počtu atak, snížení jejich intenzity i délky trvání ataky. Pokud je dosaženo efektu, je třeba v této léčbě pokračovat, většinou alespoň jeden rok, ale dle efektu léčby a přání pacienta i déle. Někdy je tato léčba účinná jen po určitou dobu, pak je již efekt léčby nedostatečný a frekvence atak migrény opět narůstá. V těchto případech je vhodná změna profylaxe, je třeba užít jen medikaci s prokázanou účinností. A pokud ani tato změna nepomáhá nebo není tolerována, je možné doporučit pacienta k vyšetření do centra pro diagnostiku a léčbu bolestí hlavy.
3. Centra pro diagnostiku a léčbu bolestí hlavy
Těchto center bylo v roce 2023 v České republice 35 a jsou regionálně rozmístěna, takže dostupnost je zajištěna pro celou ČR. V centrech pracují lékaři vzdělaní v problematice bolestí hlavy, mohou ověřit správnost diagnózy, zvážit jinou standardní profylaktickou medikaci nebo její kombinace a/nebo rozhodnout o nasazení biologické léčby. Ta je dostupná pacientům, kteří splní úhradové podmínky zdravotních pojišťoven. Centra řeší také problematiku MOH.
Seznam center je pravidelně aktualizován na czech-headache.cz.
SHRNUTÍ A DOPORUČENÍ
PRAKTICKÝ LÉKAŘ
- Správně diagnostikuje migrénu.
- Navrhne léčbu akutní ataky.
- Nepodceňuje pacientovy potíže.
AMBULANTNÍ NEUROLOG
- Indikuje relevantní preventivní léčbu.
- Varuje před nebezpečím nadužívání triptanů a analgetik.
- Včas doporučí pacienta do centra.
CENTRA PRO DIAGNOSTIKU A LÉČBU BOLESTÍ HLAVY
- Jsou dostupná rovnoměrně ve všech regionech ČR.
- Mohou navrhnout a nasadit moderní biologickou léčbu.
- Odpovídají za splnění indikačních i úhradových kritérií biologické léčby.
- Měla by mít dostatečné personální kapacity i finanční limity – tohle mají jen některá centra a může se to měnit.
PACIENTI
- Jsou informovaní.
- Dodržují léčbu.
MIGRÉNA V ČR V ČÍSLECH2
- 43 % osob s bolestí hlavy navštíví 2–3 specialisty, než získá konečnou diagnózu migrény, 11 % více než 4 specialisty.
- 24 % osob čeká 2–5 let na nasazení první léčby migrény, 24 % čeká více než 5 let.
- Nejčastější akutní léčbou jsou volně dostupné léky a triptany.
- Profylaktickou léčbu užívá pouze 2–3 % z celkového počtu vhodných kandidátů.
- 93 % z těch, kdo profylaktickou léčbu užívají, pozoruje zlepšení svého zdravotního stavu.
- 19 % osob někdy v životě léčbu migrény změnilo, protože pro ně byla příliš finančně náročná.
Literatura
1/ Diagnostika a léčba bolesti hlavy v ordinaci praktického lékaře, novelizace 2023.
2/ Dostupnost léčby migrény v ČR, veřejný průzkum, Migrena-help, dostupné na www.migrena-help.cz.
3/ MUDr. Nežádal T., Stanovisko Sekce pro diagnostiku a léčbu bolestí hlavy České neurologické společnosti ČLS JEP k personálnímu a technickému vybavení center pro diagnostiku a léčbu bolestí hlavy a ke způsobu organizace jejich sítě se zaměřením na biologickou léčbu migrény, Cesk Slov Neurol N 2022; 85/118 (3): 263–265.
4/ Když se váš život změní v čekárnu, odborný seminář zlepšení dostupnosti léčby migrény a ČR, Praha, 2022, dostupné na www.migrena-help.cz.
5/ MUDr. Kotas R. a kol., Primární bolesti hlavy – část I. – Klasifikace primárních bolestí hlavy a migréna, Medicína po promoci, 10/2018.