Bolesti hlavy se řadí mezi nejčastější a nejběžnější poruchy nervového systému. Jedná se o celosvětový problém, který postihuje osoby jakéhokoliv věku, národnosti či vzdělání. Bolest hlavy není pouhou bolestí. Je to stav, který značně snižuje kvalitu života dané osoby, může narušovat rodinné vztahy, omezovat jedince ve vzdělávání či zaměstnání, a především negativně ovlivňuje jeho psychický stav.
K bolesti hlavy může docházet z různých příčin. Obecně lze říci, že bolest hlavy vzniká v důsledku nociceptivní iritace senzitivních struktur (cév, mozkových plen a nervů) a může být lokalizována od očnic až po okcipitální krajinu. Nikdy však nevychází z mozkové tkáně, protože ta nemá vlastní inervaci.
Mezinárodní klasifikace bolestí hlavy
V roce 1988 publikovala International Headache Society (IHS) první klasifikační systém bolestí hlavy (ICHD-1), který se stal standardem pro určení typu bolesti hlavy. Poslední, třetí Mezinárodní klasifikace bolestí hlavy – The International Classiffication of Headache Disorders 3rd Edition (ICHD-3) – byla publikována v prvním čísle časopisu Mezinárodní společnosti pro bolesti hlavy (International Headache Society; IHS) Cephalalgia v lednu 2018. Česká verze Mezinárodní klasifikace bolestí hlavy byla schválena IHS dne 15. 2. 2020.
Klasifikace dělí bolesti hlavy do čtyř skupin: I. Primární bolesti hlavy; II. Sekundární bolesti hlavy; III. Neuropatie, obličejové bolesti a jiné bolesti hlavy a IV. Appendix.
- PRIMÁRNÍ BOLESTI HLAVY
- Migréna
- Tenzní typ bolesti hlavy
- Trigeminové autonomní bolesti hlavy (TACs)
- Další primární bolesti hlavy
- SEKUNDÁRNÍ BOLESTI HLAVY
- Bolest hlavy v souvislosti s úrazem hlavy a/nebo krku
- Bolest hlavy v souvislosti s cévním onemocněním hlavy a/nebo krku
- Bolest hlavy vzniklá v souvislosti s intrakraniálním onemocněním jiného než cévního původu
- Bolest hlavy v souvislosti s farmakologicky účinnou látkou nebo s jejím vysazením
- Bolest hlavy v souvislosti s infekcí
- Bolest hlavy v souvislosti s poruchami homeostázy
- Bolest hlavy nebo obličeje v souvislosti s postižením lebky, krku, očí, uší, nosu, paranazálních dutin, zubů, dutiny ústní nebo jiných obličejových nebo krčních struktur
- Bolest hlavy v souvislosti s psychiatrickou poruchou
- NEUROPATIE, OBLIČEJOVÉ A JINÉ BOLESTI HLAVY
- Kraniální neuralgie a další obličejové bolesti
- Jiné bolesti hlavy
- APPENDIX
Zde jsou uvedeny další podjednotky zmíněných skupin. Ty jsou v současné době pod drobnohledem vědeckého zkoumání IHS a při ověření jejich platnosti budou při další revizi dokumentu do klasifikace doplněny.
ICHD-3 je velice rozsáhlý dokument (rozděluje bolesti hlavy na více než 200 typů), který není nutné znát zpaměti. Slouží k tomu, aby do něj lékař nahlédl, kdykoliv potřebuje, a ulehčil mu diagnostiku.
Primární bolesti hlavy
Jedná se o bolesti hlavy bez prokazatelné strukturální léze a bez jiného organického onemocnění, které by s nimi bylo v přímé souvislosti. Neprokáží se pomocí zobrazovacích metod, dělí se pouze podle kliniky a pacientova popisu toho, jak jeho bolest vypadá, kdy se vyskytuje, co ji vyvolává. Pro primární bolesti hlavy je nutností klasifikační systém popisný, kde jsou jednotlivé bolesti řazeny podle svých projevů, etiologický přístup není dosud možný, protože mechanismus jejich vzniku zůstává zatím nejistý a nejsou dostupné specifické diagnostické testy. Mezi jednotlivými záchvaty bolesti je nemocný zcela bez obtíží.
Pokud je tento typ bolestí hlavy špatně diagnostikován a následně špatně léčen, pacient není v přímém ohrožení života. Výrazně se však snižuje kvalita života nemocného, při chronickém průběhu obtíží se přidává deprese a často přibydou i sociální problémy, včetně ztráty zaměstnání.
U primární bolesti hlavy ani nejmodernější technika nenahradí klinické zhodnocení situace na základě dobré anamnézy a objektivního neurologického vyšetření. Dalším nezanedbatelným kladem dobré komunikace s pacientem je získání jeho důvěry v lékaře i v postup, který lékař doporučí.
Sekundární bolesti hlavy
Sekundární bolesti hlavy jsou projevem velmi široké a různorodé skupiny onemocnění, která buď přímo postihuje oblast centrálního nervového systému, tedy ty struktury, které mají percepci bolesti (jsou to zvláště míšní kořeny v horních krčních segmentech, mozkové nervy V, IX a X, nitrolební žilní splavy, meningeální tepny, velké intrakraniální tepny při bazi lební a tvrdá plena), nebo jsou projevem jiného extrakraniálního onemocnění. V tomto případě znamená nerozpoznání diagnózy podstatně větší problém a může vést k těžkému poškození nemocného, či dokonce až k jeho smrti.
Bolest hlavy provázejí velmi často akutní infekční onemocnění (virová i bakteriální), febrilní stavy různého původu, je projevem intrakraniálních infekcí (meningitis, encefalitis), intrakraniálních nádorů, bývá i následkem traumatu mozku. Objevuje se i u pacientů s hydrocefalem. Bolest se může objevit při všech typech cévních příhod mozkových, jak ischemických, tak i hemoragických, ale zcela typická je pro subarachnoidální krvácení. Bolest hlavy se rovněž objevuje jako projev hypertenze i jako projev různých metabolických dysregulací. Způsobí ji i onemocnění z oblasti oka, nosu, paranazálních dutin, uší nebo zubů, ať již primárně, či sekundárně iritací trigeminu jako neuralgie. Bolest může způsobit i iritace z oblasti šíje. Nelze opominout ani bolest hlavy při nadužívání analgetik, ergotových preparátů či jiné medikace, ani bolesti při náhlém vysazení medikace jako bolest při abstinenčním syndromu.
Projevy, které jsou varující, že se jedná o sekundární bolest, a které signalizují riziko organicity, jsou:
- náhlý začátek silné bolesti hlavy (pacient dosud nemá tuto zkušenost),
- progresivně se zhoršující bolest, která nemizí a neustupuje,
- bolest provázená zvracením,
- náhlý začátek bolesti po fyzické zátěži,
- bolest se objeví poprvé ve věku nad 50 let,
- přítomnost fokálních neurologických příznaků (obrny, porucha řeči, dvojité vidění, závratě a další),
- přítomnost meningeálního dráždění nebo horečky,
- edém papily n. II.,
- malignita nebo HIV pozitivita v anamnéze.
V těchto případech je indikováno neurologické vyšetření každého pacienta, kde se tyto příznaky společně s bolestí hlavy objeví. Dle nálezu jsou pak doplněna další pomocná vyšetření (rentgen [rtg], výpočetní tomografie [CT], magnetická rezonance [MR], elektroencefalografie [EEG]), vyšetření mozkomíšního moku a případně další potřebná konziliární vyšetření (otorinolaryngologické [ORL], oční, interní a další) ke stanovení přesné diagnózy. Poté se co nejdříve zahájí adekvátní léčebný postup. Z neurologického hlediska je největší urgencí diagnóza subarachnoidálního krvácení, pak akutní cévní příhoda mozková, dále pak záněty v oblasti centrálního nervového systému (meningoencefalitida, absces mozku) nebo nádor mozku s edémem a rizikem konusových příznaků.
Vyšetření pacienta s cefalgií
Základem správné diagnostiky je odebrání anamnézy a klinické vyšetření. Na jejich základě se poté určí, která další pomocná vyšetření by bylo vhodné doplnit. Hlavní význam má však důkladný klinický rozbor.
V anamnéze je nutné se zaměřit na:
- časové faktory: kdy bolest vznikla, zda se objevuje pouze v určitou denní dobu, jaká je délka jejího trvání, jak často se opakuje, zda je
- její nástup náhlý, nebo pozvolný,
- charakter bolesti: ostrá, tupá, tepavá, pulzující, difuzní, jiná,
- lokalizaci bolesti,
- průvodní příznaky, jako jsou diplopie, slzení, nauzea, vertigo, parézy, zvracení, výtok z nosu, poruchy vědomí, fatické poruchy aj.,
- dosavadní způsob léčby,
- rodinnou anamnézu, např. výskyt migrény u rodinných příslušníků,
- provokující faktory: stres, námaha, jídlo, pohlavní styk, menstruace, počasí, kašel, hluk, chlad aj.
Klinické vyšetření:
- základní neurologické vyšetření,
- vyšetření zraku, zubů, skalpu,
- poklepová bolestivost nad čelními a čelistními dutinami,
- tělesná teplota,
- meningeální příznaky.
Pomocná vyšetření:
- krevní tlak,
- laboratorní parametry: KO + dif. (krevní obraz a diferenciální počet leukocytů), základní biochemie, markery zánětu,
- lumbální punkce,
- zobrazovací vyšetření: rtg lbi a páteře, CT a MR hlavy, resp. mozku,
- vyšetření očí včetně očního pozadí,
- ORL vyšetření,
- stomatologické vyšetření.
Kvalitní znalost diferenciální diagnostiky bolestí hlavy je vzhledem k četnosti pacientů s těmito potížemi naprosto stěžejní. V rámci diferenciální diagnostiky je důležité nejdříve odhalit závažné a život ohrožující stavy. V případě nejistoty je vždy lépe žádat akutní neurologické konzilium „zbytečně“, než zanedbat některá závažná neurologická onemocnění.
Reference:
- Nežádal T a kol. Mezinárodní klasifikace bolestí hlavy (ICHD-3) – oficiální český překlad, The International Classification of Headache Disorders (ICHD-3) – the official Czech Translation-3. Česk Slov Neurol N 2020;83:145–152.
- Medová E. Diferenciální diagnostika bolestí hlavy. Practicus 2018;17:12–17.
- Marková J. Primární bolesti hlavy – klasifikace, diferenciální diagnostika. www.internimedicina.cz
- http://czech-headache.cz/klasifikace-bolesti-hlavy/
- https://www.prolekare.cz/tema/migrena/detail/sekundarni-bolesti-hlavy-diferencialni-diagnostika-ma-zasadni-vyznam-123114
- http://dev8.r2w.cz/odborna-verejnost/popis-onemocneni/diferencialni-diagnostika-primarnich-bolesti-hlavy/