Bolesti hlavy (cefalea) trápí někdy až 85 % dospělých osob, přičemž značná část z nich si na takové stavy zvykne a časem je přijme jako běžnou součást života. Lékaře tak navštíví jen zhruba třetina pacientů, kteří tyto obtíže pociťují.
Bolesti hlavy se řadí mezi nejčastější a nejběžnější poruchy nervového systému. Jedná se o celosvětový problém, který postihuje osoby jakéhokoliv věku, národnosti či vzdělání. Migréna není jen pouhou bolestí. Je to stav, který značně snižuje kvalitu života dané osoby, může narušovat rodinné vztahy, omezovat jedince ve vzdělávání či zaměstnání a především negativně ovlivňovat jeho psychický stav.
K bolesti hlavy může docházet z různých příčin. Obecně lze říci, že bolest hlavy vzniká v důsledku nociceptivní iritace senzitivních struktur (cév, mozkových plen a nervů) a může být lokalizována od očnic až po okcipitální krajinu. Nikdy však nevychází z vlastní mozkové tkáně, protože ta nemá senzitivní inervaci.
Detailně jsou různé typy bolestí hlavy popsány prostřednictvím klasifikace Mezinárodní společnosti pro bolesti hlavy (International Headache Society, IHS). První klasifikační systém bolestí hlavy (ICHD-1) byl publikován v roce 1988 a stal se standardem pro určení typu bolesti hlavy. Poslední, třetí mezinárodní klasifikace bolestí hlavy, ICHD-3, byla publikována v lednu 2018. Česká verze Mezinárodní klasifikace bolestí hlavy byla schválena IHS dne 15. 2. 2020. ICHD-3 je velice rozsáhlý dokument (bolesti hlavy rozděluje na více než 200 typů), který není možné znát zpaměti. Slouží k tomu, aby do něj lékař nahlédl, kdykoliv potřebuje, a ulehčil mu diagnostiku.
Klasifikace dělí bolesti hlavy do 3 skupin – I. primární bolesti hlavy; II. sekundární bolesti hlavy; III. neuropatie, obličejové bolesti a jiné bolesti hlavy – a obsahuje apendix, kde jsou vysvětleny pojmy klasifikace. Rámcově pak lze rozlišovat bolesti primární, jejichž typickým představitelem je migréna (a její formy), a sekundární, kde je bolest hlavy příznakem jiného onemocnění.
Primární bolesti hlavy
Jedná se o bolesti hlavy bez prokazatelné strukturální léze a bez jiného organického onemocnění, které by s nimi bylo v přímé souvislosti. Neprokážou se pomocí zobrazovacích metod, dělí se pouze podle kliniky a popisu pacienta, jak jeho bolest vypadá, kdy se vyskytuje a co ji vyvolává. Pro primární bolesti hlavy je nutností klasifikační systém popisný, kde jsou jednotlivé bolesti řazeny podle svých projevů. Etiologický přístup není dosud možný, protože mechanizmus jejich vzniku zůstává zatím nejistý a nejsou dostupné specifické diagnostické testy. Mezi jednotlivými záchvaty bolesti je nemocný zcela bez obtíží.
Pokud je tento typ bolestí hlavy špatně diagnostikován a následně špatně léčen, pacient není v přímém ohrožení života. Výrazně se však snižuje kvalita jeho života a při chronickém průběhu obtíží se přidává deprese a často i sociální problémy, včetně ztráty zaměstnání.
U primární bolesti hlavy ani nejmodernější technika nenahradí klinické zhodnocení situace na základě dobré anamnézy a objektivního neurologického vyšetření. Dalším nezanedbatelným kladem dobré komunikace s pacientem je získání jeho důvěry v lékaře i v postup, který lékař doporučí.
Sekundární bolesti hlavy
Sekundární bolesti hlavy jsou buď projevem velmi široké a různorodé skupiny onemocnění, která postihuje přímo oblast centrálního nervového systému, tedy ty struktury, které mají percepci bolesti (jsou to zvláště míšní kořeny v horních krčních segmentech, mozkové nervy V, IX a X, nitrolební žilní splavy, meningeální tepny, velké intrakraniální tepny při bázi lební a tvrdá plena), nebo projevem jiného extrakraniálního onemocnění. V tomto případě znamená nerozpoznání diagnózy podstatně větší problém a může vést k těžkému poškození nemocného, či dokonce až k jeho smrti.
Zkušený klinik je ve většině případů schopen diagnostikovat primární bolesti hlavy na základě důkladné anamnézy. V nejasných případech se doporučuje po dobu 4–6 týdnů vést podrobný denní záznam bolestí hlavy, který by měl obsahovat stejné otázky, jaké jsou pak kladeny při cíleném získávání hlavních dat o bolestech hlavy. Na základě mnoha zkušeností a literárních údajů je doporučován následující postup:
- Dříve než jsou kladeny cílené otázky, je třeba nechat pacienta volně mluvit o jeho problémech s bolestmi hlavy.
- Pacient je vyzván, aby popsal svými slovy, které bolesti hlavy ho nejvíce obtěžují, jakého jsou typu, kde jsou lokalizovány, jak dlouho trvají a jaký mají vliv na jeho každodenní život („period of free speech“).
- Pokud pacient líčí svoji bolest hlavy, je vyzván, aby podrobně popsal celý průběh záchvatu: co přesně mu předcházelo, jaký byl průběh záchvatu a co následovalo po něm.
- Zásadního významu je úvodní otázka, zda nemocný trpí jedním typem bolestí hlavy, nebo zda má souběžně více typů bolestí hlavy. Opět je pacient vyzván k volnému popisu všech jednotlivých typů bolestí hlavy.
Poté jsou kladeny cílené otázky, které by měly vést k zařazení bolestí hlavy do některé z hlavních klasifikačních skupin primárních či sekundárních bolestí hlavy.
Vyšetření pacienta s bolestí hlavy
Základem správné diagnostiky je odebrání anamnézy a klinické vyšetření. Na jejich základě se poté určí, která další pomocná vyšetření by bylo vhodné doplnit. Hlavní význam má však důkladný anamnestický a klinický rozbor.
V anamnéze je nutné zaměřit se na:
- časové faktory: kdy bolest vznikla, zda se objevuje pouze v určitou denní dobu, jaká je délka jejího trvání, jak často se opakuje, zda je její nástup náhlý, nebo pozvolný,
- charakter bolesti: ostrá, tupá, tepavá, pulzující, difuzní, jiná,
- lokalizaci bolesti,
- průvodní příznaky, jako je diplopie, slzení, nauzea, vertigo, parézy, zvracení, výtok z nosu, poruchy vědomí, fatické poruchy aj.,
- dosavadní způsob léčby,
- rodinnou anamnézu, např. výskyt migrény u rodinných příslušníků,
- provokující faktory: stres, námaha, jídlo, pohlavní styk, menstruace, počasí, kašel, hluk, chlad aj.
Klinické vyšetření:
- základní neurologické vyšetření,
- vyšetření zraku, zubů a skalpu,
- poklepová bolestivost nad čelními a čelistními dutinami,
- tělesná teplota,
- meningeální příznaky.
Pomocná vyšetření u podezření na sekundární bolest hlavy:
- krevní tlak,
- laboratorní parametry: KO + dif., základní biochemie, markery zánětu,
- lumbální punkce,
- zobrazovací vyšetření: rtg. lebky a páteře, CT a MR hlavy, resp. mozku,
- vyšetření očí včetně očního pozadí,
- ORL vyšetření,
- stomatologické vyšetření.
Projevy, které jsou varující, že se jedná o sekundární bolest a které signalizují riziko organicity:
- náhlý začátek silné bolesti hlavy (pacient dosud nemá tuto zkušenost),
- progresivně se zhoršující bolest, která nemizí a neustupuje,
- bolest provázená zvracením,
- náhlý začátek bolesti po fyzické zátěži,
- bolest se objeví poprvé ve věku nad 50 let,
- přítomnost fokálních neurologických příznaků (obrny, porucha řeči, dvojité vidění, závratě a další),
- přítomnost meningeálního dráždění nebo horečky,
- edém papily n. II,
- malignita nebo HIV pozitivita v anamnéze.
V těchto případech je u každého pacienta, u kterého se tyto příznaky společně s bolestí hlavy objeví, indikováno neurologické vyšetření. Dle nálezu jsou pak doplněna další pomocná vyšetření (rtg., CT, MR, EEG), vyšetření mozkomíšního moku a případně další potřebná konziliární vyšetření (ORL, oční, interní a další) ke stanovení přesné diagnózy. Poté se co nejdříve zahájí adekvátní léčebný postup. Z neurologického hlediska je největší urgencí diagnóza subarachnoidálního krvácení, pak akutní cévní příhoda mozková, dále pak záněty v oblasti centrálního nervového systému (meningoencefalitida, absces mozku) nebo nádor mozku s edémem a rizikem konusových příznaků.
Závěr
Kvalitní znalost diferenciální diagnostiky bolestí hlavy je vzhledem k četnosti pacientů s těmito potížemi naprosto stěžejní. V rámci diferenciální diagnostiky je důležité nejdříve odhalit závažné a život ohrožující stavy. V případě nejistoty je vždy lépe žádat akutní neurologické konzilium „zbytečně“ než zanedbat některá závažná neurologická onemocnění.
Literatura:
1/ Nežádal T. a kol., Mezinárodní klasifikace bolestí hlavy (ICHD-3) – oficiální český překlad, The International Classification of Headache Disorders (ICHD-3) – the official Czech Translation, Cesk Slov Neurol N 2020; 83/116 (2): 145–152.
2/ Diagnostika a léčba bolesti hlavy v ordinaci praktického lékaře, Centrum doporučených postupů pro praktické lékaře, novelizace 2023.
3/ http://czech-headache.cz/klasifikace-bolesti-hlavy/.
4/ Medová E., Diferenciální diagnostika bolestí hlavy, Practicus, č. 4/2018, ročník 17.
5/ http://dev8.r2w.cz/odborna-verejnost/popis-onemocneni/diferencialni-diagnostika-primarnich-bolesti-hlavy/.