Sekundární prevence u gravidní pacientky po TIA

Dobrý den, děkujeme za zajímavý dotaz.
K. acetylsalicilová (aspirin) v nízké dávce do 100 mg denně (resp. dle doporučení AHA/ASA 2026 81-100 mg) je odpovídající sekundárně preventivní medikace v této situaci. Přechod na nadroparin není u této kryptogenní TIA - při negativním diagnostickém vyšetření stran etiologie - podložen důkazy. Tedy rozhodnutí hematologa ukončit LMWH a další postup ponechat na neurologii je podle mého správný - aspirin by měl být znovu nasazen. Obava gynekologa z rizika (i když není jasné z kterého přesně, proto dále diskutuji nejběžnější obavy) aspirinu není podepřena literaturou. Nízké dávky aspirinu se v těhotenství široce používají a jsou považovány za bezpečné. Doporučení AHA/ASA 2026 pro sekundární prevenci uvádí - že je nutné se řídit mechanismem CMP a aspirin v nízké dávce je považován za bezpečný pro většinu těhotných pacientek s prodělanou ischemickou CMP/TIA. LWMH je vyhrazen zejména pro situace s vysokým rizikem kardioembolizace (pomineme-li fibrilaci síní - pak například mechanická srdeční chlopeň nebo antifosfolipidový syndrom). Na rozdíl od jiných NSAID nebyl aspirin podávaný v nízké dávce ve studiích (například EAGeR, ASPRE) spojován s předčasným uzávěrem ductus arteriosis ani s poškozením funkce ledvin plodu, je také slučitelný s kojením. Naopak pro klopidogrel, tikagrelor a dipyridamol není k dispozici dostatek údajů o bezpečnosti v těhotenství - proto upřednostňujeme aspirin. Ještě - francouzská kohortová studie ASPREGF z 2026 uvádí, že expozice nízkým dávkám aspirinu v těhotenství byla spojena s mírně zvýšeným rizikem krvácivých příhod v průběhu trimestrů a s poporodním krvácením (2. a 3. trimestr 2,7% vs. 1,4% a HR 1,74 a poporodní krvácení 5,2% vs. 4,1 %). To ale nemění doporučený odborný postup (výsledky této observační studie nezpochybňují použití aspirinu v nízké dávce tam, kde je pro něj jasná indikace), ale spíše je nutné pečlivé zhodnocení krvácivého rizika sledování gynekologem/porodníkem stran krvácivých komplikací a načasování léčby v období kolem porodu (gynekologové/porodníci často přerušují aspirin kolem 36 týdne, resp. 5-10 dní před plánovaným porodem právě z důvodu minimalizace krvácení kolem porodu, ale pokračování až do porodu je také některými akceptováno - toto je ale na rozhodnutí porodníka/anesteziologa). Uvidíme, jaký získáte závěr z monitorace EKG. V případě negativity stran FS bych ještě zvážila prodlouženou monitoraci srdečního rytmu, i když riziko fibrilace síní u mladé ženy je nízké, a monitorace proběhla 9 dní. Tedy nálezu - vzhledem k tomu, že monitorovací zařízení bylo předčasně vráceno kvůli kontaktní dermatitidě je otázkou, jestli případně nezopakovat monitoraci s jiným typem lepících elektrod. A jak zvykem, terapie vaskulárních rizikových faktorů - ale to doplňuji jen pro úplnost, jistě řešíte. Případně napadá mne další doplnění - podle toho, jak bylo TEE provedeno (napadají mne otázky - bylo možno provést řádně Valsalvův manévr, jestli se aplikoval "kontrast" - případně výhledově doplnit "bubble test" pomocí TCD?). To však dle mého názoru stačí dořešit až po porodu. Vzhledem k tomu, že uvádíte normální nález na TEE, je málo pravděpodobné, že by šlo o hemodynamicky významné či jinak vysoce rizikové PFO. I pokud by se PFO následně prokázalo, případný uzávěr by se stejně zvažoval spíše až po porodu.