TIA a PFO u mladé pacientky

Dobrý den, z hlediska zobrazení bych doporučila časnější kontrolu MR (po porodu), pro posouzení event. ložiskového nálezu, nečekala bych 2 roky. Ostatní dotazy jsou směřovány na neurology.

Dobrý den,
děkujeme za Váš velmi podnětný dotaz, který se týká otázky indikace perkutánního uzávěru patentního foramen ovale (PFO) po tranzitorní ischemické atace (TIA) v těhotenství. Jedná se o klinicky zajímavé téma, u nějž v současné době chybí jednoznačná doporučení a také opora o robustnější data. I proto se v této otázce mohou legitimně lišit názory – nejen mezi neurology a kardiology, ale i napříč jednotlivými specialisty v rámci cerebrovaskulární péče. Z těchto důvodů považuji za zásadní, aby byla pacientka do rozhodovacího procesu aktivně zapojena.

Situace je komplikována několika faktory. V první řadě se jedná o TIA, u níž dosud nejsou dostatečná data jednoznačně podporující uzávěr PFO. Zatímco doporučení European Stroke Organisation (Eur Stroke J, 2024) TIA nezahrnují mezi indikace k uzávěru, dokument European Position Paper on the Management of Patients with PFO (Eur Heart J, 2019) naopak uvádí, že uzávěr lze zvážit také u pacientů po TIA, pokud je PFO považováno za pravděpodobnou příčinu.

V předloženém případě není explicitně uvedena informace o případných přidružených morfologických rizikových faktorech - zejména o přítomnosti aneuryzmatu septa síní (ASA) či hypermobilního septa. Tyto nálezy by mohly významně posílit úvahu ve prospěch intervenčního uzávěru.

Těhotenství je samo o sobě spojeno s přibližně trojnásobně vyšším rizikem ischemické CMP oproti netěhotným ženám stejného věku, a to zejména v důsledku hyperkoagulačního stavu, hormonálních změn a kardiovaskulární adaptace. V kombinaci s přítomností PFO se může rizik embolizace dále zvyšovat. Na druhou stranu se jedná o přechodný fyziologický stav, který nemusí nutně odůvodňovat trvalou intervenci.

Rozhodnutí o perkutánním uzávěru PFO by dále mělo být vždy individuálně posouzeno také s ohledem na možná rizika výkonu. Počet pacientů potřebných k léčbě (number needed to treat, NNT) pro prevenci jedné CMP je přibližně 37 u obecné populace, ale klesá na 21 u pacientů s vysoce rizikovým PFO (např. velký zkrat – což je případ naší pacientky, aneurysma septa síní). Oproti tomu je number needed to harm (NNH), zejména pro vznik nové fibrilace síní, udáván kolem 25 (Eur Heart J, 2019). Na druhou stranu většina těchto arytmií je periprocedurální, přechodná a klinicky nevýznamná, často bez dlouhodobých následků.

V tomto konkrétním případě přítomnost velkého pravolevého zkratu zvyšuje pravděpodobnost kauzality, a tím i potenciální přínos uzávěru. Proti tomu ale stojí fakt, že příhoda se odehrála v těhotenství, což je přechodné období s vlastním trombogenním rizikem, a jednalo o TIA bez ložiskového nálezu na MRI (nejsou přítomny ani žádné jiné starší případné ischemie). V tomto kontextu lze postup navržený kolegy neurology – ponechání nízkomolekulárního heparinu v preventivní dávce po dobu kojení a při další graviditě, v ostatním období obvyklá sekundární prevence a sledování – považovat za zcela racionální a v souladu se současnými doporučeními. Uzávěr PFO je v této fázi možné odložit a případně znovu zvažovat podle dalšího klinického vývoje, nálezů na kontrolním MRI či plánování budoucí gravidit.

Osobně souhlasím s návrhem na časnější kontrolní MRI mozku, jak uvádí prof. Vaněčková, a považuji jej za přínosný s ohledem na potenciální zpřesnění dalšího postupu. Co se týče trombofilního vyšetření, doposud byly zřejmě (není výslovně uvedeno v dotazu) provedeny testy na mutace FII a FV Leiden (?). Doporučuji s odstupem doplnit rozšířené vyšetření koagulačních parametrů – např. stanovení hladin antitrombinu, proteinu C, proteinu S a případně faktoru VIII. Laktace může u některých že ovlivnit aktivitu vybraných prokoagulačních faktorů, hladiny přirozených antikoagulancií (antitrombin, protein C, protein S) spíše zůstávají nezměněny. Z tohoto důvodu je možné v klinicky indikovaných případech provést rozšířené trombofilní vyšetření i v období laktace – ideálně však vhodné načasování a postup konzultovat s hematologem.

Závěrem bych jen s dovolením poznamenala, že otevřená diskuse s pacientkou o všech uvedených možnostech a jejich souvislostech by mohla být v této situaci velmi přínosná – zejména s ohledem na další rozhodování a dlouhodobé plánování. Vzhledem k tomu, že pacientka sama žádá další neurologickou konzultaci, doporučuji této žádosti vyhovět. V daném případě však považuji za důležité, aby rozhodnutí – včetně úvahy o eventuálním uzávěru PFO – bylo učiněno po otevřené diskusi s pacientkou, v níž budou srozumitelně vysvětleny dostupné možnosti, jejich přínosy, rizika a nejistoty.