Dostala se ke mně po stěhování z jiného kraje aktuálně 25letá pacientka, která měla dle dok. v červnu 2023 akutní ataku zhoršeného vizu a tlaku za levým okem, oční vyšetření prokázalo oboustranný otok terče n. opticus se sníženým vizem a centr. skotomem na levém oku. Byl vyšetřen likvor - naměřen zvýšený tlak 450 mm, dále nález 20 oligoklon. pásů v likvoru bez protějšku v séru, kvantitativní cytologie v normě, kvalitativně převažující klidové lymfocyty velmi ojediněle aktivované do stadia plazmocytu + klidové monocyty. Po LP pacientka udávala zlepšení visu i tlaku za okem. Doplněna MR mozku s negativním nálezem, doplněny sérologie na PL proti AQP, jejichž výsledky jsem nedohledala, VEP s odstupem po atace s nálezem prechiasmatické poruchy demyelinizačního typu vlevo, vs odpovídá st. p. retrobulbární neuritis.. Ponechána bez léčby, doporučeno doplnění MR Cp, kde normální nález, ko MR mozku po 6 měsících s norm. nálezem. Po dobu 1 roku od původní ataky u pacientky přetrvávají minimální obtíže v oblasti oka, zhoršení v návaznosti na námahu, na ko VEP po roce přetrvává abnormní nález vlevo.
Pacientku jsem nedávno odeslala na konzultaci ohledně dalšího postupu do Centra v místě aktuálního bydliště, kde nález v likvoru vyhodnotili jako možný nespecifický, vzhledem k neprokázání demyelinizace zatím jen ponechat ve sledování. Pacientka (VŠ) však jeví obavy, zda je tento postup dostačující a ani já si nejsem jistá, zda by pacientka vzhledem k pozitivnímu nálezu v likvoru, neměla být přeléčena kortikoidy, event. zda neprovést kontrolní LP a při trvajícím nálezu přeléčit i nyní s odstupem od ataky a zda nedoplnit i MR celé míchy a PL anti-MOG a proti aquaporinu.
Za Vaše vyjádření předem děkuji
Dobrý den,
vypadá to, že by se mohlo jednat o neuritis optiku (ON) vlevo v 6/2023, která se projevovala typicky skotomem, bolestí za okem, a upravila se bez léčby kortikoidy. Aby byla naplněna nová diagnostická kritéria neuritis optiku, mělo by být také uvedeno, zda byl přítomen v L oku RAPD. Pak by byla kritéria naplněna. Nález na VEP ukazující známky proběhlé demyelinizace prechiasmaticky vlevo je s dg. proběhlé neuritis optiku v souladu. "Minimální obtíže a zhoršení v návaznosti na námahu" popisuje asi Uthoffův fenomen. Protože je MR mozku na počátku i v měsíci 6 bez známek supratentoriálních či infratentoriálních lézí, tak by se mohlo jednat o izolovanou neuritis optiku. U 15 % takových případů jsou přítomny i oligoklonální proužky.
Může se jednat o ON v kontextu neuromyelitis optika? Spíše si nemyslím, protože průběh neuritis optiku u pacientů s přítomností protilátek proti AQP4 je vždy závažný a vede k významnému deficitu, zvláště když nejsou podány kortikoidy.
Může se jednat o ON v kontextu protilátek proti MOG? To nelze zcela vyloučit. Podezřelý je nález oboustranného otoku terče na počátku (což u MOGAD bývá), ale zároveň je uvedeno, že byl detekován vyšší tlak likvoru a úleva po LP, což zase navozuje otázku pseudotumoru cerebrí, jako alternativního vysvětlení otoku terčů (ovšem bez další zmínky o obtížích a potřebě léčby).
Otestování protilátek proti MOG v séru je na místě.
Oční vyšetření včetně OCT papil a kontrolního perimetru nejlépe zhodnotí, zda jsou vyloučeny známky pseudotumoru cerebrí, zda jsou v peripapilární oblasti známky proběhlé neuritis optiku pouze v jednom oku, zda je nález v pravém (nepostiženém) oku v normě, či naopak na horní hranici normy (opět dif dg. MOGAD a pseudotumor). Při nálezu segmentového deficitu v peripapilární oblasti v pravém (nepostiženém) oku by se naše dif dg. měla rozšířit nad rámec izolované ON.
Vzhledem k tomu, že přítomnost OCB v likvoru ve vzorci II zvyšuje riziko rozvoje RS, je určitě indikováno sledování pomocí MR. Pozornost je určitě potřeba věnovat použitému MR protokolu, který by měl být cílený na demyelinizační onemocnění.
Celá tato úvaha samozřejmě platí za podmínky, že neurologický nález pacientky je zcela v normě (s výjimkou visu v L oku), tedy nesvědčí pro disseminaci patologie v CNS.