Pochybnosti o diagnóze RS – nutnost second opinion?

Dobrý den,
z kontextu soudím, že otázka je pokládána z pozice neurologa mimo RS centrum.
Vzhledem k tomu, že v minulosti proběhla 2x ataka a na MR byly přítomny minim 2 léze odpovídající demyel onem, pak by dg. kritéria byla naplněna. Otázka je, proč není pacient sledován v RS centru.
1. MR mozku a míchy by mělo být provedeno v souladu se současnými doporučeními pro hodnocení demyel onem a v porovnatelných protokolech. Hodnocení, že nález je "relativně nespecifický" bohužel neříká, zda jsou u pacienta léze subkortikální, periventrikulární v kontaktu s komorami, kmenové, mozečkové, atd, zřejmě není k dispozici SWI sekvence ani vyjádření, zda léze mají central vein sign. Z takového popisu (ač je velmi častý) je obtížné hodnotit, o jaký nález jde.
2. Vyšetření optickou koherenční tomografií by ozřejmilo, zda jsou v nálezu změny odpovídající proběhlé optické neuritidě (pokud je vznášena pochybnost, zda se o ON jednalo).
3. Pravděpodobnost, že ON a míšní ataka, obě s kompletní úpravou, proběhly v kontextu jiné patologie než RS je malá (bylo by velmi netypické pro MOGAD či AQP4).
4. Myslím si, že pacient by měl být sledován v RS centru.
5. V komunikaci s pacientem je možno zdůraznit, že odeslání do RS centra není z důvodu zhoršení obrazu nemoci či z obavy ze špatné prognózy. V RS centru jsou běžně sledováni i pacienti s hraničními nálezy a proběhne tam adekvátní diskuze na toto téma.

Děkuji za otázku a péči o pacienta.

Dobrý den,

souhlasím s názorem paní docentky Lízrové, že je vhodná konzultace, popř. sledování na RS centru. Je potřeb, aby byly zhodnoceny nálezy na MR, zda došlo k progresi na MR při opakovaných vyšetřeních, pokud byla MR provedena na stejném přístroji ve stejném protokolu. Pokud toto není možné, pak je možné provedení MR mozku s využitím sekvencí, které umožní zhodnocení CVS apod. Určitě je potřeba zhodnotit, zda je reziduální nález na MR míchy po prodělané myelitidě, taktéž je vhodné si vyžádat kompletní originální výsledky mozkomíšního moku. V případě pochybností lumbální punkci opakujeme. Kromě OCT vyšetření je určitě vhodné doplnit i VEPy.
Revize diagnóz se někdy řeší i v kontextu nových poznatků. Pokud pacientovi vysvětlíme, že zrovna v jeho případě nemůžeme zcela uzavřít etiologicky klinické obtíže a pracujeme s určitou diagnózou s vysokou pravděpodobností, ale nerovnající se jistotě, pak to akceptují, pokud jim současně vysvětlíme plán sledování, popř. léčby.

Dobrý den,

s kolegyněmi lze plně souhlasit. Falešně pozitivní i falešně negativní diagnóza roztroušené sklerózy a diagnostické nejasnosti u pacientů se suspektním demyelinizačním onemocněním jsou poměrně častým jevem. Podrobné vyšetření v RS centru, včetně využití moderních zobrazovacích metod a/nebo kontrolního laboratorního vyšetření, má potenciál přiblížit se ke stanovení finální diagnózy. Přehodnocení diagnózy je projevem snahy lékaře věnovat pacientovi maximální péči a udělat pro něj vše, co je možné. Pokud to pacient správně pochopí, je vysoká pravděpodobnost, že to ocení a že komunikace této skutečnosti proběhne bez problémů.