Plánovaná artroskopie u pacientky po mozkovém krvácení

Dobrý den, děkujeme za zajímavý dotaz.
U pacientky se pravděpodobně jedná o cerebrální amyloidovou angiopatii (CAA) splňující kritéria pravděpodobné CAA dle Boston Criteria 2.0 (lobární parietální intracerebrální hemoragie a kortikální superficiální sideróza).  

1. Pokud se jedná o artroskopický výkon kolene, je riziko žilního tromboembolismu (VTE) podstatně nižší než u totální náhrady kolenního kloubu. Pokud je mi známo (ale to náleží spíše ortopedům) dle doporučení ACCP není u běžné kolenní artroskopie rutinní farmakologická tromboprofylaxe doporučována. V tomto případě by proto měla být dostatečná časná mobilizace a standardní nefarmakologická opatření, nicméně volbu bych ponechala na ortopedovi. Pokud by zvažoval tromboprofylaxi, tak je nutné si uvědomit, že pacientka představuje vysoce rizikový hemoragický fenotyp CAA. V anamnéze je přítomna lobární intracerebrální hemoragie a kortikální superficiální sideróza, přičemž odhadované roční riziko recidivy intracerebrálního krvácení se u takových pacientů pohybuje přibližně mezi 9–15 % i bez antitrombotické medikace.(Riziko recidivy je obecně nejvyšší u pacientů s kortikální superficiální siderózou (zejména multifokální) a u pacientů s vícečetnými lobárními hemoragiemi.) Pokud by tedy ortoped přesto zvažoval farmakologickou tromboprofylaxi, vzhledem k vysokému riziku recidivy intracerebrálního krvácení u této pacientky bych doporučila primárně preferovat mechanickou tromboprofylaxi (intermitentní pneumatickou kompresi) a časnou mobilizaci. Důležitá je rovněž důsledná kontrola krevního tlaku s cílovými hodnotami pod 130/80 mmHg. Ještě si dovolím doplnění - pokud je výkon plánován elektivně po recentní intracerebrální hemoragii, je vhodné zohlednit i odstup od krvácivé příhody; obecně se doporučuje odložit elektivní chirurgický výkon až o 9 měsíců, pokud to klinická situace dovoluje. V případě odložení by pak bylo vhodné před operací provést kontrolní MRI mozku včetně SWI/GRE sekvencí k posouzení případného výskytu nových mikrokrvácení, dalších ev. hemorhagií či progrese kortikální superficiální siderózy. Tyto nálezy mohou dále zvyšovat riziko recidivy krvácení. Vyšetření genotypu APOE (zejména alel ε2 a ε4) může poskytnout dodatečnou stratifikaci hemoragického rizika, avšak jeho výsledek by pravděpodobně nevedl ke změně perioperační strategie.

2. Stran dlouhodobého užívání nízké dávky k. acetylsalicylové - u této pacientky, pravděpodobná CAA a pouze lehké (nevýznamné) změny v jednom karotickém bulbu (asymptomatické), zřejmě riziko krvácení převáží benefit stran protekce ischemie. Kortikální superficiální sideróza je nejvýznamnější nezávislý MRI prediktor rekurentního lobárního intracerebrálního krvácení. K. acetylsalicylová v indikaci aterosklerotických změn karotidy, které jsou lehké, představuje primární prevenci, ve které je benefit aspirinu marginální. (Dle ACC/AHA 2019 doporučení třídy IIb (může být zvážen) u selektovaných pacientů ve věku 40-70 let a explicitně je tam řečeno, že by neměl být používán u pacientů se zvýšeným rizikem krvácení. Lehké aterosklerotické postižení karotid (bez hemodynamicky významné stenózy a bez předchozího ischemického iktu) není jednoznačnou indikací k protidestičkové terapii. Tedy pokud tomu dobře rozumím a indikaci pro k. acetylsalicylovou je ateroskleróza karotidy (lehká), pak bych protidestičkovou léčbu vysadila.