Dobrý den, prosím o radu. Sleduji 73letou ženu, v OA astma, glaukom, osteopenie, varixy DKK. Na neurologickou ambulanci dochází pro fokální epileptické záchvaty, vedena jako vaskulární epilepsie, na MR (2024) splývavé postischemické změny paraventrikulárně a subkortikálně bilat., na UZ HD nevýznamné AS změny v pravém karotickém bulbu. Plně komp. na levetiracetamu. V 1/26 akutní vznik expresivní afázie v trvání 30 min, na akut. CT ICH P vlevo + drobný SAK. Na MR postischemické změny FAZEKAS 2, povrchová sideróza nad dx hemisférou, gliózní jizva F dx se suscept. artefakty. Nález na MR susp. z amyloidové angiopatie. Medikuje Godasal. Pacientka se nyní chystá na artroskopii kolene. Co prosím mohu povolit jako prevenci TEN v pooperačním období? Mám obavu z opakování nitrolebního krvácení. Děkuji moc za radu. Je u takovéto pacientky indikované užívání ASA? Moc děkuji za radu.
CMP
Plánovaná artroskopie u pacientky po mozkovém krvácení
Dotaz
18. 6. 2026Reakce: 1
Další případy
Dobrý den, chtěla bych konzultovat 26letou pacientku, která je akt. ve 30. týdnu rizikového těhotenství (IIIgravida, Ipara, po SC, inkompetence cervicis uteri), v OA astma bronchiale, atopický ekzém, FA Utrogestan. Přijata k hospitalizaci k nám do IC...
Prosím potvrdit diagnózu a pomoct s další medikací. Pacient BN, ročník 1964, dosud zdráv, bez medikace, v minulosti anafylaktický šok po píchnutí vosou. Před měsícem přijat pro akutní zamlžení zorného pole vlevo, na pravém oku ho vnímá již déle, souč...
Dobrý den, prosím o názor na níže uvedenou problematiku. Mladá pacientka r. 94, do epizody zdravá, prodělala v 1. graviditě ve 31. tt TIA (přechodná porucha zraku a expresivní afázie), bez rezidua, epizoda se doposud neopakovala. Na migrény netrpí. M...
Dobrý den, děkujeme za zajímavý dotaz.
U pacientky se pravděpodobně jedná o cerebrální amyloidovou angiopatii (CAA) splňující kritéria pravděpodobné CAA dle Boston Criteria 2.0 (lobární parietální intracerebrální hemoragie a kortikální superficiální sideróza).
1. Pokud se jedná o artroskopický výkon kolene, je riziko žilního tromboembolismu (VTE) podstatně nižší než u totální náhrady kolenního kloubu. Pokud je mi známo (ale to náleží spíše ortopedům) dle doporučení ACCP není u běžné kolenní artroskopie rutinní farmakologická tromboprofylaxe doporučována. V tomto případě by proto měla být dostatečná časná mobilizace a standardní nefarmakologická opatření, nicméně volbu bych ponechala na ortopedovi. Pokud by zvažoval tromboprofylaxi, tak je nutné si uvědomit, že pacientka představuje vysoce rizikový hemoragický fenotyp CAA. V anamnéze je přítomna lobární intracerebrální hemoragie a kortikální superficiální sideróza, přičemž odhadované roční riziko recidivy intracerebrálního krvácení se u takových pacientů pohybuje přibližně mezi 9–15 % i bez antitrombotické medikace.(Riziko recidivy je obecně nejvyšší u pacientů s kortikální superficiální siderózou (zejména multifokální) a u pacientů s vícečetnými lobárními hemoragiemi.) Pokud by tedy ortoped přesto zvažoval farmakologickou tromboprofylaxi, vzhledem k vysokému riziku recidivy intracerebrálního krvácení u této pacientky bych doporučila primárně preferovat mechanickou tromboprofylaxi (intermitentní pneumatickou kompresi) a časnou mobilizaci. Důležitá je rovněž důsledná kontrola krevního tlaku s cílovými hodnotami pod 130/80 mmHg. Ještě si dovolím doplnění - pokud je výkon plánován elektivně po recentní intracerebrální hemoragii, je vhodné zohlednit i odstup od krvácivé příhody; obecně se doporučuje odložit elektivní chirurgický výkon až o 9 měsíců, pokud to klinická situace dovoluje. V případě odložení by pak bylo vhodné před operací provést kontrolní MRI mozku včetně SWI/GRE sekvencí k posouzení případného výskytu nových mikrokrvácení, dalších ev. hemorhagií či progrese kortikální superficiální siderózy. Tyto nálezy mohou dále zvyšovat riziko recidivy krvácení. Vyšetření genotypu APOE (zejména alel ε2 a ε4) může poskytnout dodatečnou stratifikaci hemoragického rizika, avšak jeho výsledek by pravděpodobně nevedl ke změně perioperační strategie.
2. Stran dlouhodobého užívání nízké dávky k. acetylsalicylové - u této pacientky, pravděpodobná CAA a pouze lehké (nevýznamné) změny v jednom karotickém bulbu (asymptomatické), zřejmě riziko krvácení převáží benefit stran protekce ischemie. Kortikální superficiální sideróza je nejvýznamnější nezávislý MRI prediktor rekurentního lobárního intracerebrálního krvácení. K. acetylsalicylová v indikaci aterosklerotických změn karotidy, které jsou lehké, představuje primární prevenci, ve které je benefit aspirinu marginální. (Dle ACC/AHA 2019 doporučení třídy IIb (může být zvážen) u selektovaných pacientů ve věku 40-70 let a explicitně je tam řečeno, že by neměl být používán u pacientů se zvýšeným rizikem krvácení. Lehké aterosklerotické postižení karotid (bez hemodynamicky významné stenózy a bez předchozího ischemického iktu) není jednoznačnou indikací k protidestičkové terapii. Tedy pokud tomu dobře rozumím a indikaci pro k. acetylsalicylovou je ateroskleróza karotidy (lehká), pak bych protidestičkovou léčbu vysadila.