67 letý pacient léčen pro HN, DM na PAD, parox. FS na antikoagulační th rivaroxabanem, víceetážový VAS, .... Koncem října 2025 rozvoj torpidních lumbalgií, převážně nočních, neurologem indikována infuzní analgoth, bez provedení RTG či MR. Při pobytu na infuzním stacionáři (infekční část LDN!!) onemocněl Covidem, následně elevace CRP, podána ATB(cefalosporin??) pro susp. poč. BPN/bronchitis, ale RTG s+p neproveden, respirační infekt zlepšen, torpidní především noční bolesti neustávaly, během 2 dnů pak rapidní zhoršení stavu, pacient zcela imobilní, zmatený, desorientovaný, somnolentní. Převezen na interní oddělení, kde provedena MR s nálezem spondylodiscitis L4-S1 s epidurálním infiltrátem a abscesovou kolekcí m. psoas l.dx., přeložen na NCH, kde 27.11.2025 provedena hemilaminectomia L4 a L5 l.dx., započato parenterální podávání ATB (meropenemum, AA: aminopeniciliny), lab. vstupně CRP 179, leukocytoza.(více není k disp., včetně výsledku kultivace, pokud byla provedena). Na neurologickém oddělení pokračováno v parenterální ATB th do 6.1.2026, postupná RHB, vertikalizace.
Laboratorně cca po 2 týdnech pokles CRP na 127, následně 99 .. 57 (vše anam. údaj od pacienta a rodiny, ve zprávě neuvedeno), poté 2 týdny stagnace s následnou elevací - proveden RTG S+P (negat) a kultivace moče(IMC při zavedeném PMK), kde VRE (vankomycinrezistentní enterokok), do medikace nitrofurantoin dle citlivosti.
Dne 6.1.2026 provedena kontrolní MR, kde mírná regrese nálezu, ale přetrvává absces psoatu, po konzultaci s ATB centrem do medikace sulfametoxazol/trimetoprim na 3 měsíce(do konce března 2026). Při propuštění CRP 29 , chaba parapareza DKK regredující, další postup neurologem neuveden. Následně lab. s postupným poklesem CRP, nyní pac. cca 8 týdnů s CRP v normě (5...1), zlepšováním kliniky(chůze o 2FH), subj. přetrvávají bolesti, mírné poruchy paměti, soustředění. 2.4.2026 provedena kontrolní MR - nález v příloze.
O převzetí pacienta do péče nebo alespoň konzultaci dalšího postupu jsem požádala několik kolegů neurologů, bohužel bez úspěchu, prý se nejedná o neurologickou dg a mám se obrátit na infektologa. S tímto názorem se ale nemohu ztotožnit.
Proto prosím velmi o radu. Jaký by měl být další postup? Je možno ukončit ATB terapii? Je rozhodující hodnota CRP nebo nález na MR ? Provádí se další kontrolní MR? Pokud ano, pak s jakým časovým odstupem? Kdy by měl nález na MR zcela upravit?
Děkuji mnohokrát za odpovědi.
Dobrý den, děkujeme za Váš dotaz.
Spondylodiscitida sama o sobě není primárně neurologickou diagnózou, nicméně při přítomnosti neurologické komplikace (např. paraparézy při epidurálním postižení) je neurologické posouzení a následné sledování namístě. Z hlediska vedení antiinfekční léčby a hodnocení aktivity onemocnění se jedná především o problematiku infektologickou, případně ortopedickou.
Přiložené MR vyšetření – posouzení ponechávám na radiologovi, a proto jej v odpovědi nezohledňuji. Etiologií spondylodiscitidy se dále nezabývám, předpokládám, že byla adekvátně dovyšetřena.
Na základě klinické i laboratorní odpovědi pacienta (normální CRP po dobu 8 týdnů, funkční zlepšení až k chůzi o berlích) je v současné době ukončení antibiotické léčby dle mého neurologického názoru možné. Při hodnocení úspěšnosti léčby je rozhodující především normalizace CRP, nikoli přetrvávající nález na MRI, který může přetrvávat měsíce až roky bez klinického významu.
Další postup
Pacient absolvoval týdny antibiotické léčby (6 týdnů meropenem + 12 týdnů trimetoprim-sulfamethoxazol). (Pokud by neměl abscesy, tak přesahuje minimální doporučenou 6týdenní dobu léčby pyogenní spondylodiscitidy (Bernard et al. prokázali non-inferioritu 6 vs. 12 týdnů u nekomplikovaných případů – tedy ale bez abscesu epidurálního či psoatického).).
Vzhledem k přetrvávající normalizaci CRP a klinickému zlepšení se domnívám, že další podávání antibiotik nepřináší benefit a naopak zvyšuje riziko nežádoucích účinků a selekce rezistence. Souhlasím s kolegy neurology, že je však správné stran ukončení ATB konzultovat infektologa (ev. mikrobiologa).
CRP koreluje s klinickým stavem lépe než zobrazovací nález. Nález na MRI často zaostává za klinickým stavem a může přetrvávat bez klinické relevance i při úspěšné léčbě. Rutinní kontrolní MRI není u klinicky kompenzovaných pacientů doporučována, nicméně u nedrénovaných abscesů je vhodné zvážit kontrolní vyšetření k dokumentaci regrese.
V tomto případě (nedrénovaný absces m. psoas) ev. kontrolní MRI s odstupem 4–8 týdnů po ukončení antibiotické léčby. Nutno dále pamatovat, že normální hodnota CRP nevylučuje přítomnost aktivní infekce u přetrvávajícího abscesu. Zapouzdřená kolekce, nízce virulentní patogen či efekt antibiotické suprese mohou vést k falešně uklidňujícím hodnotám.
Doporučený další postup: konzultace infektologa/mikrobiologa stran ukončení trimetoprim-sulfamethoxazolu (z mého pohledu ukončení možné), kontrola CRP za 2–4 týdny po vysazení ATB (event. doplnit FW), zvážit kontrolní MRI za 4–8 týdnů (nedrénovaný psoatický absces), při zhoršení kliniky kontrola dříve . Pacient by měl být poučen o nutnosti neprodleného vyšetření při: návratu horeček, zhoršení bolestí zad ,nových neurologických příznacích, zhoršení mobility (varovné příznaky recidivy). V takovém případě jsou indikována kontrolní CRP a MRI. Kognitivní obtíže: Poruchy paměti a koncentrace mohou být multifaktoriální (postinfekční stav, dekondice, medikace). Doporučuji sledování, při perzistenci event. dovyšetření. Neurologické sledování: Přítomná paraparéza si zasluhuje dosledování. Příčinou bylo pravděpodobně epidurální postižení, nelze však vyloučit i podíl dekompenzace diabetické polyneuropatie. Doporučeno: pokračování rehabilitace, neurologická kontrola (zejména při neúplné regresi obtíží) .
Diabetes mellitus a cévní onemocnění zvyšují riziko recidivy, nicméně stabilně normální CRP po dobu 8 týdnů je příznivým prognostickým znakem.
Infekce močových cest způsobená VRE a pravděpodobně nesouvisí s páteřní infekcí.