Pacientka nar. 1964 s bolestmi hlavy od r. 2020 s maximem za levým uchem, postupně vyzařování do oblasti tváře, oka, TPM skloubení až do celé levé poloviny hlavy, spíše narůstající intenzita s kolísáním a přechodnými suicidálními verbalizacemi. Od r. 2021 i závratě a zhoršení stability stoje a chůze, bez pádů. Objektivně mírná dystaxie na LHK, chůze a stoj spont. o širší bázi, v BR postojích patrná závislost na zaměření/odklonění pozornosti. Dle MR mozku arachnoidální cysta zadní jámy lební vlevo laterálně vel. 30 x 16 x 26 mm s lehkým tlakem na levou mozečkovou hemisféru, MR AG bez známek neurovaskulárního konfliktu. Konzultováno neurochirurgické pracoviště FN U Sv. Anny v Brně - operační řešení neindikováno, pacientce sděleno, že potíže s nálezem na MR nesouvisí a je třeba hledat jinou příčinu. Doplňována MR C páteře, kde artróza C1/2 a osteochondróza C5/6 s foraminostenózou bilat. více sin., MR TPM skloubení s mírně ventrálnější pozicí disků, vlevo i s mírnou nehomogenitou signálu ve ventrální porci. Pokus o obstřik n. occipitalis major pod UZ kontrolou ve FN bez pozitivního efektu, dle pac. naopak. následně zhoršení obtíží. Vzhledem k susp. psychogenní nástavbě (dlouhodobá konfliktní situace v rodině pacientky) vyšetřena i v amb. pro funkční poruchy a v amb. pro léčbu bolesti, psychoterapii odmítá, na psychiatrii již sledována s dg. somatoformní poruchou, dlouhodobě léčba venlafaxinem + gabapentinem s jen mírným snížením intenzity bolestí, Pregabalin bez efektu, léčebné konopí i léčba opiáty s nežádoucími účinky. Pacientka přesvědčená o souvislosti bolestí s cystou, opakované telefonické konzultace oš. neurologa i několikrát měsíčně pro bolesti, požaduje řešení.
Bolest hlavy
Arachnoidální cysta v oblasti zadní jámy lební
Reakce: 3
Vyjádření lékaře k doporučení kolegia
Mockrát Vám děkuji za konstruktivní odpověď. Byla jsem si jen nejistá ohledně toho, zda není opravdu nějaký podíl na potížích organický (zejména mě k tomu vedl v popise MR zmiňovaný tlak na mozečkovou hemisféru) a zda by operační řešení cysty nemohlo problém zlepšit a jsem ráda, že mám pevnější půdu pod nohama, že jsem to opravdu zkonzultovala i s dalšími odborníky, protože pacientka má tendenci vše zpochybňovat s tím, že "posuzujícím lékařům asi nebyla sympatická a nechtěli jí pomoci a že ona si myslí, že když jí tam ta cysta tlačí, že by se to přece mělo vyoperovat".
Venlafaxin užívala v dávce max. 2x75mg, s užíváním léků je však u ní problém - často má tendenci si léky předčasně vysazovat pro údajné NÚ, které však mnohdy mohou souviset spíše s interkurentními onemocněními... dále měla z psychiatrické indikace jen Pregabalin.
Ještě jsem zapomněla zmínit, že přechodně ode mě měla i karbamazepin, po němž jí bylo špatně a "ujížděly" jí oči, takže jej rovněž po 2 měsících vysadila.
Dobrý den,
obtíže nesouvisí s arachnoidální cystou, tlakové změny nevidím (škoda, že takto vysloveno), spíše lokální atrofie, nejedná se pravděpodobně o pozůstatek nějakých akutních změn, vrozená. Bez NV konfliktu.
Bolesti za uchem mohou mít příčinu v postižení m. auricularis major, nejeví se však jako jasná neuralgie (ta spíše pooperační-neurinom, C2/3 kořenové postižení raritní), bolesti TM skloubení nebo úponové/cervikogenní možné, ale dále z velké míry somatizované u disponované pacientky, dif. dg. somatoformní porucha primárně také možná.
Nejsou uvedeny další komorbidity, předpokládám nezávažné, bez interakcí nebo kontraindikací léčby.
V dalším "semi/invazivním" postupu, i když obstřik ON bez efektu/se zhoršení lze zvážit periferní subkutánní bloky ve více oblastech (auricularis, occipitalis), ev. i frontalis), otázka spolupráce pacientky nebo transkutánní elektrostimulace ON na cca 1 měsíc, v případě efektu i perkutánní na NCH lůžku (pac. by měla alespoň lokální NCH zákrok), k výsledkům jsem skeptický a implantaci okcipitálního stimulátoru vidím jako již hodně nereálnou.
Z farmakologické terapie bylo již vyzkoušeno mnoho terapií. Opiáty nefungovaly, tudíž se k ním nemusí vracet. Z hlediska léčebného konopí je na zvážení vyzkoušet vyšší dávky CBD bez THC (nebylo-li). Z antidepresiv jednoznačně amitriptylin nebo jiné tricyklikum.
Fyzioterapie byla velmi pravděpodobně vyzkoušená (TMK?, Cpáteř?) pravděpodobně bez efektu?
Nutné přesvědčit pacientku, že psychoterapie (alespoň relaxační techniky) jsou nezbytnou součástí léčby jakékoli somatické bolesti.
Vyjádření lékaře k doporučení kolegia
Pacientka byla u mě včera na kontrole. Tlumočila jsem jí Vaše vyjádření ohledně cysty a pacientku to velmi uklidnilo - vyjádřila se v tom smyslu, že při aktuálně nastavené léčbě gabapentinem a venlafaxinem (venlafaxin si v průběhu léta sama nevímproč vysadila, ale při telefonické konzultaci v srpnu jsem ji přesvědčila, že jej má rozhodně vrátit zpět) je bolest přecejen o dost mírnější než bez léčby a při vědomí, že cysta byla opravdu objektivně přehodnocena a "na mozeček jí netlačí", je přesvědčená, že takto vlastně může fungovat.
Problém bych shrnula tak, že problém byl především v nevhodném vyjádření v radiologickém popisu a rovněž způsobu komunikování původního neurochirurgického stanoviska, který v pacientce vzbudil dojem, že není brána vážně. Děkuji a doufám, že takto to již zůstane, event. mám ještě v záloze Amitriptylin a rovněž možnost psychoterapie.
Dobrý den, tak to je dobré a ještě máme něco v záloze...Zdravím
Další případy
Před 20ti měsíci si nyní 63letá pacientka začala stěžovat na bolesti krční páteře vystřelující do hlavy, různých intenzit, bolesti hlavy zpočátku občasné, nyní bolest trvá stále, 24 h denně. Farmakoterapie včetně tapentadolu a i léků ze skupiny antid...
Dobrý den, chtěla bych se zeptat, jaká je současná situace ohledně dostupnosti specializovaných center pro diagnostiku a léčbu bolestí hlavy? Jaká kritéria by měl vhodný pacient pro podání biologické léčby splňovat? Může do specializovaného centra o...
Ráda bych se zeptala, co poradit pacientovi pro léčbu ataky migrény, když sumatriptan sice pomůže, ale má nedobře tolerované vedlejší účinky - malátnost, únavu a bolesti svalů.
Dobré ráno,
v dotazu perfektně shrnujete situaci i popisujete již provedená vyšetření a jejich výsledky. Plně v souhlasu s NCH ve FN Brno si myslím. že současné obtíže se zobrazenou arachnoidální cystou nesouvisí a operační řešení by nic pozitivního nepřineslo.
Mám obdobnou pacientku, rovněž konfliktní situace v rodině před začátkem obtíží a nově objevené bolesti obdobného typu, jen zpočátku se střídáním stran. Rovněž hodnoceno jako somatomorfní porucha a léčena u psychiatričky jen s parciálním efektem.
U Vaší pacientky bych ještě zkusila obstřik temporomadibulárního kloubu, kde jsou přece jen popsány určité změny a kde referuje maximum bolesti. Psychoterapie by rovněž mohla pomoci, ale to vyžaduje spolupráci pacientky. A z psychiatrické medikace má jen venlafaxin? Nepíšete v jaké dávce, ale možná je rezerva i ve změně nebo rozšíření psychiatrické medikace i podle toho, zda jsou obtíže spíše ve dne nebo v noci a zda pacientka spí.
Dejte vědět, jak se situace vyvine dále, zajímá mne to.
s pozdravem
JM