Dobrý den,
mám nyní krátce v péči 26-letou pacientku pracující jako zdravotní sestra. Počátek migrenozních záchvatů se zvracením byl již v kojeneckém/batolecím věku, anamnesticky mívala i vizuální aury, to nyní ne. V RA se migrény nevyskytly, ale otec pacientky byl ve věku cca 40 let operován pro progredující dilataci kořene aorty (Yacoubova operace, aortální anuloplastika+ kryoablace levé síně pro permanentní fisi). Pacientka je vzhledem k RA rovněž sledovaná kardiologicky- rovněž nález dilatace kořene aorty na 156%, dle posledních zpráv s recentní progresí o dalších 12mm, zvažuje se proto nyní operační řešení. Vyšetření na Marfanův syndrom bylo dle pacientky negativní. Dále je v OA pacientky mentální anorexie, poslední roky se drží váhově stabilně v normě, ale má obavy z mnoha profylaktik kvůli možnému úbytku i příbytku na váze, které by ji z rovnováhy mohlo vyvést. Na magnetické MR AG mozku je nález dolichoektázie pravé a.vertebralis až a.basilaris, levá a.vertebralis je hypoplastická, rozšíření a.basilaris podmiňuje až mělkou impresi kmene. Pacientka má úhrnně cca 10 dní s bolestí hlavy do měsíce, velmi ji to omezuje v práci, nemůže sloužit noční směny a problém dělá i současné dojíždění. Profylaxi Cinarizinem chce nyní po měsíci vysadit pro přílišný útlum a váhový příbytek 3kg, navíc při dávce 75mg nebyl žádný efekt na bolesti. Aktuálně je po zjištění progrese dilatace aorty v PN.
Pacientku vzhledem k nálezům na MR AG mozkových cév i kardiologické anamnéze plánuji předat raději do péče Centra, nicméně chci se zeptat zda mohu bez obav zkusit akutní medikaci triptany (vzhledem k tomu, že není údaj o tom, že by dilatace kořene zasahovala na koronární tepny, asi není důvod k obavám - ale přece jen bych nerada způsobila nějaké komplikace) a event. zda lze v takovém případě uvažovat rovnou o vyzkoušení gepantů či biologické léčby. Dále by mě zajímalo jaké jsou zkušenosti s migrénami na podkladě podobných cévních anomálií obecně a také jaké máte zkušenosti s podáváním metoprololu u mladých hypotenzních pacientů - pacientka udává poslední hodnotu TK 98/73. Našla na internetu doporučení kardiologů z Homolky, kteří podávají u dilatace aorty betablokátory preventivně, nepíší však explicitně zda i u normo či hypotenzních pacientů ... Jiným profylaxím se pacientka kvůli obavám ze změny hmotnosti nebo netoleranci kvůli centrálním příznakům brání ...
Děkuji za odpověď a omlouvám se za takto složitý dotaz, možná současně vhodný ke konzultaci i na kardiologickém fóru ?
Dobrý den,
pacientka s vícečetnými vaskulárními abnormalitami, zejména dilatace kořene aorty, avšak bez průkazu poruchy pojiva (ev. falší např. FMD k vyšetření) s mentální anorexií (současná hmotnost?) a možnou arteriální hypotenzí. V anamnéze doplnit, zda pacientka netrpí Raynaudovým fenoménem. Migréna je komorbiditou spíše než sekundární bolestí hlavy.
V aktutní léčbě je možné podávat NSA (z kardiovaskulárního hlediska má nejlepší profil naproxen), triptany, při intoleranci nebo nebude-li efekt, lze získat úhradu na rimegepant při 2-8 MMD.
V profylaxi je vzhledem k anorexii kontraindikován topiramát.
Jsou přítomny nežádoucí účinky cinnarizinu - kognitivní(?), zvýšení hmotnosti o 3 kg (za měsíc) mělo by být spíše pozitivní, takto svědčí pro aktivní mentální anorexii.
Betablokátor lze vyzkoušet od nižších dávek 25 mg metoprololu nebo magistraliter 10 mg propranololu s kontrolou TK a pulzu. Nepodávat při nízkém TK a sklonu k bradykardii.
Z další terapie jsou na zvážení antidepresiva, amitriptylin, u venlafaxinu bych předpokládal nežádoucí účinky. Ale pacientka pravděpodobně tuto léčbu odmítne.
Při selhání konvenční profylaxe lze antiCGRP terapii v centru indikovat, jako první variantu pravděpodobně zvolit spíše gepant s možnosti flexibilnějšího podávání.
Indikace operace kořene aorty je v rukou kardiologa/kardiochirurga, vzhledem k progresi asi bude provedena.