Nebojte se přihlásit! Své nastavení můžete kdykoliv později změnit.

Chcete-li vědět o nově publikovaných kazuistikách a dalších novinkách z NEURO-online jako první, stačí z nabídky zvolit položku "Přihlásit".

Potřebujete čas na rozmyšlenou? Zvolte tlačítko „Později“ a my se vám připomeneme později.
Jsme skoro hotovi! Pokud se chcete přihlásit k odběru novinek, stačí už jen kliknout na „Povolit“.
Přehled případů Jiné Pacient se spontánními centrálními neuropatickými bolestmi

Jiné

Pacient se spontánními centrálními neuropatickými bolestmi

Dotaz

17. 12. 2024

Dobrý den,

43-letý, interně zdravý pacient, depresivní syndrom, abúzus pervitinu, v rámci TS - skok z 15 metrů - utrpěl polytrauma a mnohočetné fraktury Thp, traumatická míšní léze, klinicky těžká paréza PDK, plegie a pallanestézie LDK, trpí silnými neuropatickými bolestmi LDK charakteru ostrých bolestí a pálení. Postupně v nemocničních zařízeních a na doporučení psychiatra užívá t. č. medikaci - paroxetin 20mg 1-1-0, kvetiapin 100 0-0-0-1, melperon 1-1-2-2, mirtazapin 40 0-0-0-1, gabapentin 300 1-2-1, tramadol/paracetamol 37.5/325 1-1-1. Udává alespoň částečný efekt Rivotrilu. Po nasazení opiátových náplastí vyvinul psychózu s bludy, proto ex. Po psychiatrické stránce je kompenzovaný, bez suicidálních tendencí.

Chtěla bych poprosit s pomocí o racionalizaci léčby stran interakcí, zda by bylo možné zredukovat farmakoterapii, event nasadit např. lamotrigin nebo amitriptylin, a jak nejlépe ovlivnit v tomto případě centrální bolesti. Moc děkuji.

Reakce: 5

Dobrý den,
v medikaci vidím na neuropatickou bolest pouze gabapentin v celkové dávce 1200mg denně, což je spíše nízká dávka. Asi bych jako první zvýšila gabapentin až do dávky 3600mg (min 900-900-900. pokud tolerováno), případně převedla na pregabalin. K redukci farmakoterapie a případnému přidání ko-analgetik jako je amitriptylin by se měl vyjádřit asi psychiatr. Přeji hodně sil v léčbě takto komplexních případů.

Dobrý den,
zaměřuji se zde na bolest hlavy, kde je léčba odlišná.
Ale mohu zde obecně napsat, co bych u pacienta zvažoval.
Jedná se o psychicky rizikového pacienta, pravděpodobně by se měla ponechat určitá kombinace antipsychotika a antidepresiva.
Z uvedeného se zdá nízká dávka gabapentinu, který by šlo teoreticky podávat do 2400 mg., event. jej nahradit pregabalinem dle tolerance (např. otoky DKK) do 600 mg.
Amitriptylin lze podat, nahradit jím mirtazapin, který asi bez efektu na pocity DKK, např. může zhoršovat sy neklidných nohou a amitriptylin nedá se podávat se SSRI, zde paroxetinem.
Lamotrigin má efekt antidepresivní, stabilizující, na neuropatii nejistý, i když se podává u trigeminoautonomních bolestí hlavy.
Není uveden podíl spasticity u pacienta, její ovlivnění, baklofen, ev. pumpa.
Na zvážení je i léčebné konopí, zde ev. s převahou CBD.
S pozdravem,

Vyjádření lékaře k doporučení kolegia

Děkuji, s navyšováním gabapentinu jsem právě včera začala, ale i tak mi ta medikace přijde “divoká”. Děkuju moc ještě jednou.

Omlouvám se, jsem dětský neurolog, nemohu komentovat. JH

Zdravím, já bych na základě svých zkušeností s pacienty s chronickou centrální bolestí v rámci poranění míchy zkusila pregabalin. Mám s tím dobré zkušenosti. Lépe se snáší než gapapentin. Efekty bývají až s maximální dávkou, tj. 2x300 mg denně, někomu stačí 3x 150 mg denně (zvyšovat do maximální dávnky je třeba pozvolna, během 2-4 týdnů). Gabapentin bych vysadila. Po domluvě s psychiatrem bych redukovala dávku antidepresiv a přešla buď na SNRI (venlafaxin) nebo zkusila amitriptylin (pacient je mladý, jinak zdravý, komplikací bych se nebála); začít malou dávkou 25 mg na noc a pozvolna zvyšovat.
S výhodou lze pregabalin kombinovat s baklofenem (pokud má pacient spasmy a svalový hypertonus), a to až do dávky 100 mg denně (4x25 mg tbl).
Měla jsem pacienty, kteří profitovali také z podávání opioidů - začít oxycodonem, případně zkusit tapentadol. Samozřejmě opatrně, již měl psychotickou reakci (psychozu s bludy), ale nevím, co užíval.
Přeji hodně sil a hezký den, Ivana Štětkářová

Mám shodný názor s Tomášem Nežádalem, více k tomu asi nemohu doplnit.

JM

Další případy

Mám jednu rodinu s touto genetickou zátěží. 2 osoby - ženy již zemřely ve vysokém věku. Nyní jí má 1 muž r.1951, bere jen TIAPRIDAL tbl. Dysforik, non-compliance, atd. Je vůbec nějaká jiná medikace, terapie (když nepočítám teoretickou stereotaktickou...

Dobrý den, prosím o radu, jedná se o 46letou dosud zdravou ženu. Před dvěma lety došlo k nejdříve intermitentnímu pozvolnému stáčení hlavy k levé straně a vzniku kompenzační skoliosis. Nyní je stav již chronický, progredující, stočení hlavy je prakti...

Dobrý den, prosím o informaci a omlouvám se za svoji neznalost, v ambulanci se častěji objevují pacienti vyššího věku, které odesílají praktičtí lékaři se žádostí o vyšetření a vyjádření ke způsobilosti k prodloužení řidičského průkazu. Nejde o pacie...