Prosím o radu ohledně dalšího diagnostického postupu u mladého sportovce, epileptika, r. 1999. Do roku 2023 veselý, přátelský sportovec. Poté postupně bez jasné příčiny výrazné zhoršení psychomotorického tempa, selhává v pracovním zapojení, přerušil sociální vazby. Léčený epileptik, první záchvat 1/2020, terapii nechtěl, poté druhý záchvat 10/2020, začal užívat Keppru 500mg-0-1000mg, od té doby bez záchvatu. Poslední 2 roky okolí pozoruje pomalejší psychomotorické tempo, subjektivně pacient jiné potíže v oblasti kognice neudává.
Dle neuropsychologického vyšetření bez anxiozně-depresivních symptomů, mírně zpomalené PM tempo. Psychiatr nasadil escitalopram - bez efektu. MR mozku 6/2025: Stacionární vícečetná tečkovitá ložiska nespecifické gliózy v subkortikální bílé hmotě frontálních a parietálních laloků. Přiměřený obraz intrakraniálních tepen.
OA: léčí se s Šž- disp., art. hypertenze, epilepsie generalizovaná, záchvaty myoklonie HKK a GTCS, kompenzace plná od 10/20, amb. psychoterapie, hyperhomocysteinemie.
FA: Euthyrox, Prestarium neo 5 mg, Escitalopram
Pomýšlela jsem na vliv antiepileptik (deprese indukovaná levetiracetamem?), proto v červnu tohoto roku došlo ke změně na brivaracetam. Zatím bez efektu.
Dotaz č. 1 - jaký je nejvhodnější další diagnostický postup - lumbální punkce? Úprava antidepresivní terapie cestou psychiatra?
Dotaz č. 2 - je v pořádku nechat v tomto případě brivaracetam v monoterapii..?
Předem děkuji za odpověď!
Dobrý den,
určitě je nutné zhodnotit jeho MRI nález. Vzhledem k věku není normální, že pacient má vícečetná ložiska na MRI. Je nález stacionární, ev. je nějaká progrese těchto ložisek? Proč je má? Měl nějakou závažnou infekci? Závažnější úraz hlavy? Jak se k tomu staví neuropsycholog. Je tam reálně přítomno zhoršení kognitivních funkcí nebo nějaké změny. Proč si myslíte, že má pacient depresi? Píšete, že neuropsycholog nepopisuje anxiozně depresivní syndrom, ale přesto zvažujete depresi, zvláště polékovou. Neuropsycholog by se měl jednoznačně vyjádřit, co si myslí - je to opravdu kognitivní deficit nebo spíše depresivní projevy. Pacient má nejspíše idiopatickou generalizovanou epilepsii - juvenilní epilepsii s absencemi dle Vašeho záznamu. Co má v EEG? Je teď normální, nebo má frekventní výboje? Nemohou být u něj nepoznané záchvaty. Pokud si myslíte, že se jedná o polékovou depresi/zhoršení, je možné zkusit vyměnit brivaracetam za lamotrigine, ev. za valptoát. Vzhledem k věku bych zkusila pánovi v prvním kroce pomalu vytitrovat lamotrigine. Je pravdou, že brivaracetam má méně psychiatrických nežádoucích účinků, ale stejně jsou přítomny.
Stručné shrnutí:
- v prvním kroce zjistit, co ten pacient má - je to deprese nebo kognitivní porucha
- objasnit nález na MRI - programuje, je to stacionární, ev. jeho etiologii, pokud lze - dle tohoto možnost dalšího vyšetření
- na zvážení je samozřejmě i lumbální punkce
- pokud si opravdu myslíte, že je to deprese - zvážit výměnu BRV za lamotrigin